ANFRAGEFORMULAR FÜR NEUE PATIENTEN

Wir haben Ferien vom 07.06.2022 bis zum 17.06.2022

Wenn Sie als Patient in unserer Praxis aufgenommen werden möchten, können Sie hier eine Anfrage stellen.Wir bieten nur gesetzlich versicherten Patienten hausärztliche Betreung an. Es gibt verschiedene Möglichkeiten das Formular auszufüllen. Sie können das Formular direkt auf der Website ausfüllen und an uns senden oder als PDF (Anfrageformular) herunterladen. Dann können Sie es auch als PDF-Email an uns senden oder Sie senden es ausgedruckt in Papierform an uns. Sie erhalten innerhalb von zwei Arbeitstagen eine Rückmeldung.

Name / Vorname / Titel:*
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Bisheriger Hausarzt:*
Welche Medikamente nehmen Sie ein:
Welche Erkrankungen haben Sie:
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Asthma / COPD (Lunge):
Koronare Herzkrankheit / KHK (Herz):
Sind Sie gegen Corona geimpft?*
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Ihr Praxisteam Dr. Vesile Schneider